Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Lienderweg
Spoed

Uitschrijving patiënten

Uitschrijfformulier

Via dit formulier kunt u uw zelf uitschrijven bij de huisartsenpraktijk. Dit formulier dient per persoon ingevuld te worden. Mocht het zo zijn dat kinderen onder de 16 jaar uitgeschreven willen worden dient er toestemming gegeven te worden van beide ouders. Neem hiervoor contact op met de praktijk.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)
Geboortedatum:(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Naam nieuwe huisarts:(Vereist)
Adresgegevens nieuwe huisarts:(Vereist)
Toestemming uitschrijving:(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat ik word uitgeschreven bij huisartsenpraktijk Lienderweg en dat mijn medische gegevens worden overgedragen aan mijn nieuwe huisarts
Dit versturen wij via een beveiligd systeem.